Обращение граждан по вопросам обязательного медицинского страхования

Обращаем Ваше внимание, что поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.

Фамилия: *

Имя: *

Отчество:

Пол:

мужской

женский

Дата Рождения:

(указывается дата рождения застрахованного в отношении которого создается обращение)

Домашний адрес с указанием почтового индекса.: *

Адрес электронной почты:

Телефон (Указывается на усмотрение гражданина):

Cоциальный статус:

Текст обращения:

Нажимая кнопку «Отправить», Вы автоматически соглашаетесь с политикой конфиденциальности и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Информирование граждан
о стоимости лечения: