Обеспечение законодательно закрепленного за гражданином права на доступную бесплатную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и организация четкой управляемой системы защиты прав застрахованных граждан невозможны без функционирования системы мониторинга обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
    Мониторинг состояния защиты прав граждан проводится на основе формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», которая претерпев ряд значительных изменений, была утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.08.2008 № 175.

I. Общие сведения

       Работа по защите прав застрахованных граждан и проведению вневедомственной экспертизы при организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Ленинградской области осуществляется на основании нормативно-законодательных документов федерального уровня, методических указаний и рекомендаций Федерального фонда ОМС, постановлений Правительства и Губернатора Ленинградской области, приказов и указаний ЛОФОМС.
    С 01.01.2008 года в системе ОМС Ленинградской области в работе по защите прав застрахованных граждан и проведению вневедомственной экспертизы при организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования  участвовали:
- Правление ЛОФОМС;
- Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (создан Решением Правления ЛОФОМС от 22.07.2008 № 4);
- Департамент организации ОМС ЛОФОМС (с 01.07.2008 года в составе Департамента создан сектор контроля качества и защиты прав застрахованных);
- 11 межрайонных филиалов ЛОФОМС;
- 13 страховых медицинских организаций;
- 76 лечебно-профилактических учреждений (юридических лиц);
- 159 медицинских учреждений (входящих ЛПУ);
    По состоянию на 01.01.2008 года общая численность специалистов, занимающихся защитой прав застрахованных граждан и проведению вневедомственной экспертизы при организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования  в системе ОМС Ленинградской области, составляла 184 человека, в том числе 75 врачей-экспертов, по состоянию на 01.01.2007 – 169 человек, в том числе 67 врачей-экспертов.
    Увеличение числа сотрудников, занимающихся защитой прав застрахованных и вневедомственной экспертизой, связано с организацией в Департаменте организации ОМС сектора контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных в количестве 3 специалистов, а также за счет увеличения числа врачей-экспертов в СМО. Из 75 врачей-экспертов в 2008 году прошли специальную подготовку в системе ОМС 30 человек, что составляет 40 % от общего числа врачей-экспертов.
    В системе защиты прав застрахованных граждан, организации и проведении контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области участвуют: 1 доктор медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук, 22 врача высшей квалификационной категории, 18 врачей первой квалификационной категории.

По состоянию на 01.01.2008 года система защиты прав застрахованных и организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Ленинградской области  выглядела следующим образом:

Система защиты прав застрахованных и вневедомственной экспертизы в Ленинградской области

 II. Работа по обращениям граждан

   За 12 месяцев 2008 года в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Ленинградской области, от граждан поступило 21 728 обращений.
Из общего числа обращений в СМО поступило 19 690 обращений (90,6 % от общего числа обращений граждан), в исполнительную дирекцию и районные филиалы ЛОФОМС  поступило  2 038 обращений (9,4 % от общего числа обращений граждан).
    Из общего числа обращений:
- устные обращения составили 7 406 (34,1 % от общего числа обращений граждан), письменные – 14 322 (65,9 % от общего числа обращений граждан);
- жалобы граждан 558 (2,6 % от общего числа обращений граждан), из них поступило жалоб в ТФОМС – 42 (7,5 % от общего числа жалоб), в СМО поступило – 516 жалоб (92,5 % от общего числа жалоб);
- заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 12 733 (58,6 % от общего числа обращений граждан), из них большую часть составляют заявления о выдаче и обмене страхового медицинского полиса – 11 095 (87,1 % от общего количества заявлений);
- консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили    8 434 обращений (38,8 % от общего числа обращений граждан), из них большую часть составляют обращения за консультацией по поводу обеспечения полисами ОМС  - 6 670 (79,1 % от общего числа консультаций);
- предложения по вопросам обязательного медицинского страхования –                    3 обращения (0,01 % от общего числа обращений граждан). В ТФОМС обращения по поводу предложений по вопросам обязательного медицинского страхования не поступали.
По сравнению с 2007 годом общее количество обращений увеличилось на 0,2 % (в 2007 году поступило  21 695 обращений).
    Показатель обращений на 100 тысяч населения по Ленинградской области за отчетный период составил – 1 557  (численность населения, участвующего в реализации Программы ОМС на 2008 год - 1394,92 тысячи человек), в 2007 году – 1490 (численность населения, участвующего в реализации Программы ОМС на 2007 год – 1455,841 тысяча человек).
     Наибольшее количество обращений поступило в страховую медицинскую организацию Северо-Западный филиал ООО «СМК РЕСО-Мед» 10 904 (50,2 % от общего количества обращений граждан, ЗАО «СМК «АСК-МЕД» - 3 403 (15,7 % от общего количества обращений граждан), Санкт-Петербургский филиал ОАО «СОГАЗ-Мед» - 2 679 (12,3% от общего количества обращений граждан), ЛОФОМС – 2 038 (9,4 % от общего количества обращений граждан) и ЗАО «Сосновоборская медицинская страховая организация» - 2 034 (9,4 % от общего количества обращений граждан). В остальные СМО поступило от 241 (1,1 % от общего количества обращений граждан - ООО «Русский мир») до 13 обращений (0,1 % от общего количества обращений – ЗАО «СК «РУСМЕД»).
    Устные жалобы составили 397 (71,1 % от общего числа жалоб граждан) и письменные – 161 (28,9 % от общего числа жалоб граждан). Обоснованными жалобами признано 345 обращений (61,8 % от общего числа жалоб). Из общего числа обоснованных жалоб 23 зарегистрированы в ТФОМС (6,7 % от общего числа обоснованных жалоб) и 322 в СМО (93,3 % от общего числа обоснованных жалоб).
В общем количестве причин обоснованных жалоб граждан основное место занимают:
- организация работы ЛПУ – 84 (24,3 % от общего числа обоснованных жалоб граждан);
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС -  82 (23,8 % от общего числа обоснованных жалоб граждан);
- выбор ЛПУ в системе ОМС – 53 (15,4 % от общего числа обоснованных жалоб граждан);
- отказ в медицинской помощи по программе ОМС  - 48 (13,9 % от общего числа обоснованных жалоб граждан);
- качество медицинской помощи – 39 (11,3 % от общего числа обоснованных жалоб граждан;
- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 23 (6,7 % от общего числа обоснованных жалоб граждан).

   В целом общее количество обоснованных жалоб в 2008 году по сравнению с 2007 годом уменьшилось на 35,3 %, что связано с уменьшением обращения граждан по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения в связи с передачей полномочий по обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, необходимыми лекарственными средствами Комитету по здравоохранению Ленинградской области, работой ЛОФОМС и СМО в плане информирования ЛПУ по необоснованности отказа в медицинской помощи иногородним гражданам. В структуре обоснованных жалоб отсутствуют обращения граждан по выбору СМО и санитарно-гигиеническому состоянию ЛПУ.
    Из 82 обоснованных жалоб по взиманию денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС 82,9 % (68 обращений) относятся к взиманию денежных средств на территории страхования и 17,1 % (14 обращений) вне территории страхования.   В структуре обоснованных жалоб по сравнению с  2007 года  возросло количество жалоб на организацию работы ЛПУ (18,3 %).

III. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

   В 2008 году специалистами Ленинградского областного фонда и ООО «СМК «Русский мир» проводился  социологический опрос населения по удовлетворенности качеством медицинской помощи.
В целом на территории Ленинградской области в социологическом опросе по вопросам качества медицинской помощи приняло участие 2 512 человек. Из них специалистами ЛОФОМС опрошено 2 242 человека (88,58 % от общего числа опрошенных) и 270 человек опрошено ООО «СМК «Русский мир».
    Удовлетворены качеством медицинской помощи 2 175 человек (86,7 % от общего числа опрошенных), не удовлетворены качеством медицинской помощи 336 человек (13,38 от общего числа опрошенных),  1 респондент затруднился ответить (0,04 от общего числа опрошенных).

IV. Информирование о правах граждан в системе ОМС.

1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования:
    В 2008 году Ленинградским областным фондом ОМС было выпущено распространено в лечебно-профилактических учреждениях и медицинских страховых организациях, входящих в систему ОМС Ленинградской области, 4 вида плакатов: «Информация для обязательного информирования граждан в системе ОМС на территории Ленинградской области», «Перечень страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Ленинградской области и осуществляющих защиту прав застрахованных граждан, и филиалах ЛОФОМС», «Перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Ленинградской области», «Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению в Ленинградской области в рамках Территориальной программы» (общий тираж 8 000 экземпляров) и перекидной настольный календарь «Информация для обязательного информирования граждан в системе ОМС на территории Ленинградской области» (тираж 4000 экземпляров).
    В муниципальных средствах массовой информации было размещено 42 статьи по вопросам информирования граждан и правах в системе ОМС.
    Специалистами ЛОФОМС было организовано и проведено 192 встречи в коллективах застрахованных граждан. 

2. Страховые медицинские организации:
    СМО в 2008 году было выпущено и распространено 21 770 памяток, 1000 листовок, 3 000 календарей с информацией о правах граждан, полисе обязательного медицинского страхования, телефонами и адресами СМО.
В муниципальных средствах массовой информации было размещено 66 статей по вопросам информирования граждан и правах в системе ОМС, проведено 25 выступлений на радио и 9 на ТВ.
Специалистами СМО было организовано и проведено 309 встреч в коллективах застрахованных граждан.